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1. Nom complet & date de naissance
2. Numéro de téléphone
3. Brève raison de la consultation
4. Délai souhaité : dans 1 / 2 / 4 / 12 semaines ou 12 mois
5. Jour(s) souhaité(s) de la semaine
6. Heure souhaitée : matin / après-midi

Vous serez contacté pour confirmer votre rendez-vous.